Gezondheidsvragenlijst "*" geeft vereiste velden aan Naam* Voornaam Achternaam Geslacht Man Vrouw Zeg ik liever niet Geboortedatum*Naam huisarts*Telefoonnummer huisarts*1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?* Nee Ja Wat?*2. Bent u ergens allergisch voor?* Nee Ja Waarvoor?*3. Heeft u een hartinfarct gehad?* Nee Ja (II) Wanneer?*4. Heeft u (zonder inspanning) last van hartkloppingen?* Nee Ja (II) 5. Wordt u voor een hoge bloeddruk behandeld?* Nee Ja (II) Wat is uw onderdruk?*Wat is uw bovendruk?*6. Heeft u pijn op de borst bij inspanning?* Nee Ja (II) 7. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?* Nee Ja (III) 8. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?* Nee Ja (III) 9. Heeft u een aangeboren hartafwijking?* Nee Ja (II) 10. Hebt u wel eens een endocartitis (ontsteking aan de binnenwand van uw hart/hartkleppen) doorgemaakt?* Nee Ja (II) 11. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?* Nee Ja (III) 12. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?* Nee Ja (II) 13. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?* Nee Ja (II) 14. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?* Nee Ja (II) Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of hersenbloeding gehad?* Nee Ja (III) 15. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?* Nee Ja (II) 16. Heeft u suikerziekte?* Nee Ja (II) Gebruikt u insuline?* Nee Ja (II) Is uw suikerziekte goed ingesteld?* Nee (III) Ja (II) 17. Heeft u bloedarmoede?* Nee Ja (II) 18. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?* Nee Ja (III) 19. Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?* Nee Ja (II) 20. Heeft u een nierziekte?* Nee Ja (II) 21. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?* Nee Ja (II) 22. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?* Nee Ja (III) 23. Rookt u?* Nee Ja (II) Hoeveel per dag?*24. Gebruikt u alcohol?* Nee Ja Hoeveel per week?*25. Gebruikt u drugs?* Nee Ja 26. Bent u zwanger?* Nee Ja (II) 27. Geeft u borstvoeding?* Nee Ja Vraag 26 en 27 niet van toepassing.28. Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?* Nee Ja Welke?*29. Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?* Nee Ja Welke?*30. Gebruikt u medicijnen?* Nee Ja Welke?*31. Wat zijn uw verwachtingen?*32. Zijn er nog zaken die u graag wilt vermelden?*CAPTCHAEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
